Det var för lite drygt två år sedan som patienten lyckades få upp de låsta fönstren på tredje våningen på psykkliniken och klättra ut, med hjälp av hopknutna lakan.
Strax innan hade han berättat för anhöriga att han tänkte rymma. De hade då informerat avdelningen.
Trots detta vidtog personalen inga åtgärder, vad gäller tillsyn hos mannen. Ingen noterade heller i hans journal att anhöriga hade hört av sig om hans rymningsplaner.
Från det att de anhöriga kontaktade avdelningen till dess att mannen upptäcktes hängande i lakanen högt ovanför marken utanför huset, gick det 25 minuter. Personal lade ut madrasser på marken och kunde sedan hissa ner honom, med hjälp av lakanen.
Mannen vårdades enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, och bedömdes vara i stort behov av kvalificerad psykiatrisk slutenvård.
En anhörig anmälde vårdgivaren till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, som nu riktar kritik mot regionen för de brister som funnits i tillsynen, brister som gjorde att patienten kunde genomföra det livsfarliga rymningsförsöket.
Regionen får också kritik för den bristfälliga dokumentationen i samband med det som hände.
Christian Jansson är basenhetschef för vuxenpsykiatri norr. Han säger att kliniken har vidtagit åtgärder med anledning av det som hände i november 2017. Han håller helt med om den kritik som IVO för fram.
– Vi tycker själva att det har funnits brister i tillsynen och dokumentationen, och vi har jobbat med det, säger han.