Patienten kom till akuten på Oskarshamns sjukhus med besvär i höger öga. Där kom man fram till att det rörde sig om keratit, en hornhinneinflammation. Akuten samrådde med ögonkliniken i Västervik. De kom överens om att patienten skulle ges antibiotika, och göra ett uppföljande besök i Västervik.
Därefter gick något snett. På akuten skrevs ingen remiss, så att patienten kom iväg till ögonkliniken.
Istället tog patienten kontakt med ögonkliniken på egen hand efter två veckor. Vid undersökningen upptäcktes att patienten missförstått hur länge antibiotika skulle tas. Ögats status hade försämrats och fick opereras bort.
I anmälan skriver vården att tidsfördröjningen på grund av den uteblivna remissen lett fram till en allvarlig och permanent patientskada.
Elmar Keppel, chefläkare på Oskarshamns sjukhus, säger att det som hänt beror på den mänskliga faktorn, och att fel begåtts i två led.
Han säger att man i vården pratar om "schweizerostmodellen". När fel sker så har det ofta funnits hål på flera ställen.
– För oss gäller det att täppa till de hålen. Det som hänt är tragiskt. När vi gör en anmälan så gör vi det för att erkänna att vi gjort fel, och för att se till att det inte händer igen. Det är det som är det viktiga.
I det här fallet har en rutin införts där sekreterargruppen på sjukhuset ska kontrollera hos läkaren för att se att remisser som nämns i anteckningarna verkligen gått iväg.