I somras togs en kvinna i 90-årsåldern in akut på Västerviks sjukhus med anledning av smärta i rygg och flank. Men under tiden på akuten tilltar smärtan och kvinnan upplever stumhet och stelhet i benen. Efter ett tag förlorar hon känsel i båda benen och kan till slut inte röra på dem.
En skiktröntgen genomförs men läkarna kunde inte hitta någon förklaring till smärtorna. På eftermiddagen konsulterar läkarna om en magnetröntgen, men denna nekas. Kvinnan läggs in på en avdelning. Dagen därpå, lite mer än ett dygn efter att kvinnan kommit in, genomförs en magnetröntgen som visar på en kraftig blödning i ryggmärgen. Vid det laget var en operation inte längre möjlig för kvinnan, som varken hade känsel, motorik eller reflexer i benen.
Av lex Maria-anmälan framgår att händelsen medfört en "allvarlig vårdskada". I anmälan skriver sjukhuset att det förelåg en klar indikation för en akut magnetröntgen, men att bedömningen inte delades av jourhavande läkare. Samtidigt framkommer brister i kommunikationen mellan läkarna kring behovet av en magnetröntgen.
"Vid samtal med de inblandade ges olika besked om vad som sagts och vilken frågeställning som förelåg då man önskade MR (magnetröntgen, reds. anm.). Det är dock tydligt att kommunikationen inte fungerat optimalt där flera inblandade specialiteter kan ha bidragit till att undersökningen fördröjdes" skriver sjukhuset.