Det var förra året som fallolyckan inträffade. En person som bodde på ett äldreboende i Västerviks kommun hade gradvis blivit sämre.
Flera gånger tidigare, innan den aktuella händelsen, hade det inträffat att personen hade ramlat, när hen försökte förflytta sig själv.
Just den här natten hade personen suttit uppe sent. I den anmälan som gjorts enligt lex Sarah uppges att den boende satt i dagrummet, med personal, till strax innan midnatt.
Personen fick då hjälp att komma i säng. Sedan var det ingen mer tillsyn förrän morgonbesöket klockan kvart i åtta, då personen hittades i badrummet, okontaktbar. Händelsen rubriceras som en fallolycka, men den exakta dödsorsaken är sekretessbelagd.
Rörelselarmet stod på diskbänken, men det var riktat mot ytterdörren och hade inte larmat.
Läkare kom och det blev bestämt att personen skulle få tillsyn så ofta som var 30:e minut. Senare avled dock den boende.
Socialnämnden har gjort en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg. Händelsen utreds även enligt lex Maria.
Efter olyckan har samtlig personal fått information om hur rörelselarmet ska placeras, eftersom det var det som blev fel.
– Vi ska kontrollera att det står rätt, och det hade missats i det här fallet, säger socialchef Jörgen Olsson.
Han säger också att när något sådant här händer, är det viktigt att dra lärdom av det. Av anmälan framgår att man i verksamheten har förtydligat vikten av tydlig dokumentation kring nattliga insatser.