Överdos i en månad orsakade hjärtinfarkt
I en hel månad fick den gamla kvinnan en tre gånger för hög dos av läkemedlet Levaxin.Överdoseringen upptäcktes av kvinnans dotter.Strax efteråt fick kvinnan hjärtflimmer och hjärtinfarkt.
Några ytterligare åtgärder vidtar inte socialstyrelsen men uppmanar verksamhetschefen att påminna samtliga medarbetare om betydelsen av ett noggrant arbetssätt och särskilt betona vikten av att följa föreskrifter och lokala rutiner.
Den läkare på socialstyrelsen som gjort granskningen är säker på sin sak. Det var den tre gånger för höga doseringen av Levaxin som orsakade hjärtproblemen. Dosen var extra hög med tanke på patientens höga ålder och att kvinnan vägde endast 56 kilo.
Den felaktiga dosen skrevs in i läkemedelslistan vid första vårdtillfället. Kvinnan vårdades i omgångar under februari-mars. Den oriktiga doseringen har missats av en antal läkare vid olika vårdtillfällen.
Det var kvinnans dotter som upptäckte att hennes mor fått för hög dosering och påtalade detta för avdelningspersonalen. En EKG-kontroll gjordes men inget upptäcktes. Kvinnan fick återvända hem men samma kväll var hon tillbaka och då konstaterades hjärtflimmer och hjärtinfarkt.
Socialstyrelsen pekar på flera anmärkningsvärda faktorer i detta fall. Först den bristande dokumentationen av medicineringen. För det andra att det noterades ett förmaksflimmer men inte den tredubbla levaxindosen. Hade detta upptäckts hade möjligen patienten inte drabbats av hjärtkomplikationerna.
Efter fem dagars behandling var kvinnan så pass bra från sina hjärtproblem att hon kunde skrivas ut.
Så jobbar vi med nyheter