Strax före midnatt den 23 maj 2016 kom en patient in till akutmottagningen vid Västerviks sjukhus. Efter det att patienten fallit hade låret skadats.
Patienten röntgades och det visade sig att hen ådragit sig en lårbensfraktur. Vid lunchtid dagen efter opererades patienten och övervakades efter operationen på uppvakningsavdelningen. På kvällen flyttades patienten till en vårdavdelning, där personalen enligt sjukhusets rutiner skulle ha kontrollerat bland annat puls, blodtryck, andnings- och hjärtfrekvens en timme efter inläggningen.
Men någon sådan kontroll gjordes inte. Ansvarig personal kontrollerade inte heller om syrgasen kunde kopplas bort.
Det ledde till att patienten hittades medvetslös på morgonen därpå. Symtomen bedömdes som så pass allvarliga att patienten flyttades till intensivvårdsavdelningen och lades i respirator.
Inspektionen för vård och omsorg har efter klagomål undersökt händelseförloppet och konstaterar flera brister. Dels anses övervakningen av patientens puls, blodtryck och andnings- och hjärtfrekvens ha varit bristfällig, dels var dokumentationen på ortopedavdelningen bristfällig dagarna efter operationen.
Anna Michaëlsson; chefläkare på Västerviks sjukhus, säger att hon inte kan kommentera det enskilda fallet.
– Vi har fått kritik. Generellt sätt kan man säga att vi har rutiner som vi följer där kontroller ingår. Jag kan inte gå in på vad som har gått fel i det enskilda fallet. Självklart ska vi lära oss av våra misstag och vi försöker göra det så gott det går, säger Anna Michaëlsson.