Det var den 27 juli 2013 som mannen sökte sig till psykakuten i Västervik med hjälp av sina anhöriga. Mannens psykiska hälsa hade blivit sämre och han hade självmordstankar. Mannen hade också högt blodtryck, vilket upptäcktes dagen efter att han lades in på avdelningen.
Den 28 juli lämnade mannen avdelningen och gick ut, trots att en sjuksköterska som visste om hans höga blodtryck sagt att han skulle vänta med att lämna avdelningen tills en läkare hade kommit dit. Eventuellt skulle även jourläkaren informeras om hans tillstånd. Men enligt journalen fick aldrig någon annan vårdpersonal veta att mannens hälsotillstånd hade försämrats.
Mannen lämnade avdelningen strax efter klockan 10 på förmiddagen och fem timmar senare kontaktades polisen då han inte hade kommit tillbaka. När mannen hittades hade han tagit sitt liv.
IVO – Inspektionen för vård och omsorg – riktar ingen kritik mot psykiatrin i Västervik för att mannen kunde lämna avdelningen och senare ta sitt liv. Enligt journalen bedömdes hans självmordsrisk som låg och han hade möjlighet att gå ut. Däremot kritiserar de vården för brister gällande mannens fysiska hälsotillstånd. De anser att personalen borde ha försökt få mannen att stanna på avdelningen för blodtryckskontroller och att en läkare skulle ha kontaktats snabbt.