Det var när Ingemar Andersson lämnade Västerviks sjukhus efter ett akutbesök i januari som allt gick snett. Ingemars anhöriga som varit med honom tidigare under dagen hade åkt hem till Vimmerby, och en taxi beställdes åt Ingemar. Sjukvårdspersonalen försökte få tag på Ingemars bror, men misslyckades.
Ingemar bedömdes ändå klara av att åka hem, och åkte i väg med taxin mot hemmet utanför Vimmerby. Väl framme ledde taxichauffören Ingemar till dörren, innan han körde vidare.
Ingemar hade dock inte några nycklar och kom inte in i huset. Han blev sittande på trappan över natten och förfrös båda händerna och en fot. Han fick spendera lång tid på sjukhus innan han återhämtade sig.
Socialstyrelsen tycker inte att någon kan klandras för det som hände. Ingemar bedömdes vara pigg och personalen handlade enligt Socialstyrelsen i enighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det enda Socialstyrelsen är kritisk till i händelsen är en något bristande omvårdnadsdokumentation, men den påverkade inte utgången.