Under hösten kom en patient till sjukhuset efter remiss från sin hälsocentral, med misstanke om kranskärlssjukdom.
På Västerviks sjukhus drabbades patienten av ett hjärtstopp i väntan på läkare. Det uppmärksammades inte direkt då EKG-övervakning inte hade kopplats på. Hjärt- och lungräddning utfördes, men patientens liv gick inte att rädda.
I anmälan skriver Region Kalmar att: "symptomens allvarlighetsgrad inte har uppfattats korrekt. Händelsen är utredd och åtgärder vidtagna för att förhindra upprepning".
Om en vårdskada uppstår har vårdgivaren skyldighet att utreda och allvarliga fall ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Chefsläkare Marina Sinai kommenterar händelsen:
– Vi har sett över rutinerna vid mottagande, hela händelsen från hälsocentral till akutmottagning. Vad vi kan lära är att förändra kommunikationen.
Den här gången slutade det med att ett liv gick till spillo.
– Givetvis oerhört tragiskt för att alla inblandade, speciellt för familjen.
Martina Sinai berättar att detta är årets första Lex Maria-anmälan för Västerviks sjukhus, förra året hade man åtta.
– Det är ofta väldigt stor variation.
Hon berättar att det oftast generellt ligger många små saker bakom det som leder till en anmälan.
– Det är väldigt sällan en sak att sätta fingret på. Det är en komplex verksamhet där varje liten sak i sig samverkar. Så är det nästan alltid.
Skadar det sjukhusets renommé att Lex Maria-anmälningar görs?
– Tvärtom. Det visar att vi tar det uppkomna på stort allvar. Det finns ingen organisation som aldrig gör fel. Det är viktigt att alltid ta reda på felen, svarar Marina Sinai.