Kvinnan hade i januari förra året genomgått en höftledsoperation på sjukhuset i Västervik och skulle skickas hem från ortopeden.
Därifrån kontaktades en anhörig som informerades om att patienten skulle åka till korttidsboendet för rehabilitering och beräknades komma dit vid 15.30-tiden.
Den anhörige kom dit i god tid, men när inte kvinnan kom vid den beräknade ankomstiden ringde han sjukhuset, som informerade att kvinnan lämnat sjukhuset kl 14.00 och borde ha varit framme.
Kl 16.45 fick ansvarig sjuksköterska från korttidsboendet ett samtal från en granne som bodde nära kvinnans hus. Grannen berättade att kvinnan hade hittats på sin veranda till huset.
Hon var rädd och förvirrad. Det var vinter, mycket snö, skymning och kallt. Grannen hjälpte henne in i sitt hus. I kvinnans väska hittades information till korttidsboendet från sjukhuset.
Socialstyrelsen konstaterar efter den anmälan som gjordes att ortopedkliniken handlat enligt rutinerna och kontaktade beställningscentralen och kom överens om tid för hämtning och vart patienten skulle skjutsas. "Inget talar emot att denna rapportering skett".
På beställningscentralen hade dock två resor dokumenterats samma dag med olika tidsangivelser, dels till korttidsboendet och dels till kvinnans hemadress. Rutinerna är att i slutet av varje beställning upprepa tid och adress för att kvalitetssäkra beställningen. "
I det aktuella fallet är det inte möjligt för operatören att minnas exakt ordväxlingen i samband med beställningen för att utreda vem som har orsakat att det blev en felaktig adress", säger socialstyrelsen i sitt beslut.
Socialstyrelsen ser ändå allvarligt på händelsen, att kvinnan inte kunde ta vara på sig själv och fick utstå oro och kyla. "Stor risk fanns att patienten inte skulle ha klarat av situationen om inte grannen hade lyckats hjälpa henne till rätta".
Sjukreseenhetens chef har i ett yttrande bett patienten om ursäkt för den bristfälliga sjukresan.