Vid en bedömning konstaterar kommunen att brister i kommunikation, dokumentation och följsamhet till rutiner har gjort att förebyggande åtgärder inte satts in i rätt tid.
Därför anmäls händelsen nu till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, i enlighet med lex Maria och lex Sarah. En anmälan enligt lex Maria görs när en patient har råkat ut för en vårdskada och lex Sara för att rapportera misstänkta missförhållanden inom omsorgen.
Enligt Jeanette Medner Forsberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska inom socialförvaltningen, ska utredningarna ge upphov till förbättringar i verksamheten så att man kan förebygga och förhindra att liknande händelser inträffar i framtiden.