JO påpekar bland annat att det fanns brister i journalföring och att vårdplaner inte upprättats i tid. JO uppmärksammade också att det fanns brister i journalen när en person lagts i bälte, det vill säga fastspänts för personalens och sin egen säkerhets skull. JO påpekar att det är den ansvariga läkaren som ska dokumentera och specificera sitt ställningstagande i sådana fall, något som inte gjorts i tillräcklig utsträckning.
Vidare har det inte genomförts en extern granskning av verksamheten skriver JO i sin rapport. Enligt Socialstyrelsen föreskrifter för psykiatrisk tvångsvård ska granskningen genomföras av en extern part för att säkerställa att kraven som ställs uppfylls. Någon sådan har inte gjorts och det ligger nu på klinikens ledning att säkerställa att detta görs.