Under tiden flickan bodde på hemmet skadade hon sig själv flera gånger, en gång så allvarligt att hon fick läggas in för blodtransfusion. Sammanlagt gjorde hon självmordsförsök eller skadade sig själv vid 28 tillfällen. Flera gånger uttalade hon självmordstankar, och till slut gick det så långt att hon tog livet av sig genom att hänga sig.
Socialstyrelsen menar att det fanns brister i dokumentationen kring flickans fall. Det handlar bland annat om kontrollen av hemmets lämplighet i samband med att flickan skrevs in, och hur genomförandeplanen av hennes vård upprättades och följdes upp. Den första genomförandeplanen upprättades först efter att flickan vistats två och en halv månad på hemmet.
Uppföljningen av planen har också brister, enligt myndigheten. Där stod till exempel ingenting om hur flickans självskadebeteende eller självmordstankar förändrats, trots att det var ett mål att detta skulle upphöra.
Även i dokumentationen av självmordsförsöken och självskadorna finns brister, menar Socialstyrelsen.
Under våren 2011 gjorde Socialstyrelsen en tillsyn på hemmet, och konstaterade redan då att det fanns brister i uppföljningsarbetet. Några förbättring på det området har inte skett, enligt myndigheten.
Behandlingshemmet måste nu vidta åtgärder. Dels ska verksamhetens kvalitet säkerställas, så att en trygg och säker vård erbjuds. Dels ska hemmet se till att föreståndarens beslut om inskrivning dokumenteras, att journalanteckningar signeras även med befattning och att genomförandeplanerna håller god kvalitet.