Dödsfallet ska ha skett i början av maj i år då brukaren, i sitt hem, ska fått assistans med att förflytta sig från en säng till en rullstol.
Enligt IVO-rapporten ska brukaren lyfts med hjälp av en lyftanordning. Den kommunala personal som befann sig i rummet vittnar om att de hört ett klick, varpå lyftbygeln och brukaren föll mot marken. Brukaren transporterades därefter till sjukhus och dog där.
Rapporten listar fel på produkten, lyftanordningen, och bristande underhåll som tänkbara orsaker till dödsbudet. Lyftapparaten besiktigades senast i april 2019, den tillhörande lyftbygeln besiktigades i januari 2021. Enligt rapporten ska inga felaktigheter framkommit vid händelsen.