Vi har inte kunnat sörja än, säger Jenny Wretman med hunden Omie i knäet. Hon är mest arg över alla de brister i kommunens vård och omsorg som ledde till att Janne rasade i vikt, blev undernärd och uttorkad och till slut föll så illa att han avled några dagar senare.
Hemma hos Tobias och Jenny Wretman i Åtvidaberg brinner stearinljusen kvällen före Jans begravning. Utanför fönstren faller höstlöven.
Tidigt på morgonen den 19 september, medan löven ännu gulnade, somnade 75-årige Jan Wretman in.
Hans sista tid i livet kantas av viktras, undernäring och uttorkning. Av dödsångest och oro. Till slut faller han ur sin rullstol och avlider fem dagar senare.
Hans tid på ett av kommunens särskilda boenden har lett till flera avvikelser och utredningar, och har anmälts enligt lex Maria. Ytterligare utredningar enligt lex Maria och lex Sarah har inletts.
Nu vi sitter vi runt familjen Wretmans köksbord.
– Vi har inte kunnat sörja än, säger Jenny Wretman och beskriver istället sin ilska över en äldreomsorg som brustit inte bara en gång, utan upprepade gånger.
Om inte, är hon övertygad att svärfar ännu levt och fått fira sin 76-årsdag några dagar innan vårt möte.
– Han kunde ha fått många fler år.
Familjen vill berätta om Jan, om sin far och svärfar.
Vem var han?
– Han var lite full i fan. Han skämtade mycket, säger Tobias om sin far.
– Han älskade att skoja. Han älskade sin familj och sina barnbarn, tillägger Jenny.
Yngste sonen Christian Wretman bor idag i Skåne och beskriver i ett telefonsamtal sin far som rolig och extremt snäll.
– Han ställde upp i alla lägen.
Harry tillsammans med sin farfar Janne. Familjen var ofta på besök under tiden Janne bodde på Kopparsvanen. Under en av de bra dagarna under sommaren kunde Janne också följa med till Edberga och titta på fotboll.
Janne hade jobbat som tryckare, först på Zäta och senare på Printcom, där han också ryckte in extra efter pensionen.
– Han fick inte njuta av sin pension så länge. Han fick en stroke 2014 och blev halvsidesförlamad, säger Tobias.
Med insatser från hemtjänsten kunde Janne ändå bo kvar hemma. Han återhämtade sig. Efter tre månader gick han bakom gräsklipparen i sin trädgård igen.
– Sen träffade han sin ungdomskärlek, Maud. De hade en fin tid och gifte sig 2021.
När Maud gick bort i juni 2022 blev Janne blev nedstämd. Hemsituationen blev sämre och behovet av hjälp översteg kommunens maxtak.
– Han ramlade hemma två gånger och kunde inte larma eftersom han var svag i vänster sida, säger Tobias som ville att hans far skulle flytta till ett boende.
Det skulle bli tryggare för alla.
Här skaver samvetet. Jenny talar om hur familjen försökte övertyga Janne att flytta hemifrån. Det bästa för honom skulle vara att lämna villan och flytta till ett boende.
– Han ville inte. Han ville bo kvar hemma. Vi la fram alla fördelar, han skulle ju få bra vård och bra omsorg.
Hon skakar på huvudet. Det blev inte så.
Det tyngsta är hans lidande. Ingen ska behöva genomgå samma som pappa gjorde, säger Tobias Wretman.
Sommaren 2022 flyttar Janne hemifrån – efter beslut från sociala myndighetsnämnden – först till kommunens korttidsboende. Han bor senare tillfälligt på en annan avdelning, i väntan på att gamla Björkbacken ska renoveras klart. Den siste april i år flyttar han till det nyrenoverade boendet, nu en av 14 avdelningar inom vård- och omsorgsboendet Kopparsvanen.
Han vädjar förtvivlat till familjen: "Lämna mig inte att dö här!"
– Det var där allt började, säger Jenny.
Hon beskriver familjens oro. Känslan av att det inte stod rätt till. Janne magrade, var trött och orkeslös.
– Vi ville upp till boendet hela tiden. Varje gång vi var där sov han.
På köksbordet ligger travar med journaler från Jannes tid på avdelningen. Jenny bläddrar på måfå i högarna.
– Det finns dagar när han inte varit uppe och ätit, dagar när han hoppat över frukost och lunch och bara ätit en smörgås till kvällen.
Från journalerna läser vi:
"Jan tackade nej både till lunch och eftermiddagsfika. Han sa att han inte var hungrig och inte ville ha något."
"Jan vill inte ha någon kvällsmat, men fick in lite kvällsfika istället. Macka och kaffe."
"Avböjd insats: frukost. Orsak: Trött och inte hungrig."
Det här var min pappa, säger Tobias Wretman och sträcker fram mobilen där sonen Harry står intill sin farfar. Janne älskade sina barn och barnbarn.
Det fortsätter: Janne tackar vid upprepade tillfällen nej till mat och får macka till kvällen istället. Han tackar flera gånger nej till att duscha. Hans vanligtvis goda humör sviktar. Han är trött.
– Det är ju inte konstigt att han var så trött och grinig. Han fick ju inte i sig näring, säger Jenny som är undersköterska inom kommunen.
På försommaren larmar familjen om viktnedgången. De signalerar till sjuksköterska att Janne behöver näringsdryck. Men inget händer.
Det bekräftas i den utredning enligt lex Maria om vårdskada, som kommunen precis färdigställt och skickat till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
"Vid granskning av journalanteckningar har sjuksköterska inte dokumenterat samtal som skett med anhöriga gällande viktnedgång och senare under sommaren att näringsdryck borde sättas in. Förebyggande åtgärder fanns inte inplanerade."
Tobias Wretman bläddrar bland högarna med journaler. De ligger som en tung sten på bordet. "När det här kommit ut så ska jag elda allt detta, då kan vi kanske gå vidare", säger han.
I augusti förs Janne vid flera tillfällen i ambulans till US i Linköping.
Han konstateras ha dubbelsidig lunginflammation och sepsis, är uttorkad och avmagrad. Janne får antibiotika och blir kvar på sjukhuset några dagar.
Dagen efter att han kommit tillbaka till boendet försämras läget. Janne har legat hela dagen, är blek, extremt trött, har hög feber och sänkt medvetandegrad. Han har inte druckit på hela eftermiddagen, heller inte fått mediciner eller vänts i sängen trots att det finns tidsschema för det.
I lex Maria-utredningen står:"Omvårdnadspersonal har brustit i att rapportera förändringar i patientens allmäntillstånd till sjuksköterska."
Han förs åter till US.
Tobias lyfter sin mobil och bläddrar bland bilder. Han sträcker fram en och visar sin far liggande hopkrupen i en sjukhussäng.
Mannen på bilden är mager, blek och ser skör ut. På mindre än ett år har han tappat 30 kilo i vikt. Den sista månaden rasar han nio kilo.
– Ingen ska behöva ha det så.
Christian åker från Skåne till Åtvidaberg flera gånger de sista månaderna. På boendet noterar han personalbrist, personal utan utbildning, brist på rutiner och brist tydliga processer. Vid ett tillfälle lyfter personal Janne i en lift, så illa att Janne hänger i bara armveck och knäveck.
– Det kändes väldigt rörigt.
När familjen åkte upp med pizza till Janne och höll honom sällskap åt han med god aptit.
Vid "minst fem tillfällen" får familjen enligt Jenny veta av dåvarande ansvarig sjuksköterska att: "Nu är det slut, nu är det nära".
Men Janne återhämtar sig något. Familjen får igenom ett byte av sjuksköterska. Janne får näringsdryck. I perioder äter han.
Familjen gör täta besök. De möts av smuts, lakan med avföring som lagts i smutskorgen på badrummet och uppger att det varit både mat och spyor på golvet. I kylskåpet stoppar de in godsaker; alkoholfri öl och vindruvor och melon som Janne gillar. Frukterna blev gamla, ölen oöppnad.
– Personalen tog inte fram det. De tyckte att vi var jobbiga och sa att vi alltid kom när det hänt något på rummet.
Med september kommer hösten. En envis och smärtande klåda gör att Janne isoleras på sitt rum.
Trots sviterna efter stroken med den svaga vänstersidan och sväljsvårigheter lämnas han den 14 september ensam i sin rullstol med sin frukost. Enligt en avvikelserapport ska hela personalstyrkan "ha lämnat avdelningen för att äta frukost på en annan avdelning."
Klockan 9.02 är personal på rummet. Vid kl 12.20 hittar personal honom på golvet, en bit in under sängen med vänster arm inkilad i rullstolen.
– Personalen lämnade honom ensam i mer än tre timmar. Vi vet inte hur länge han legat där, säger Jenny upprört.
Enligt rapporten hävdar personal på avdelningen att Janne fått tillsyn vid kl 11.45, men det kan inte styrkas i digitala logglistor över personalens närvaro på rummet.
Ansvarig sjuksköterska uppmanar personal på avdelningen att inte lämna Janne ensam i rullstolen igen.
Trots det lämnas han dagen efter – i livets slutskede – ensam på en hygienstol på toaletten. Hans sjuksköterska och anhöriga hittar honom "lutandes åt höger över armstödet".
Sjuksköterskan skriver: "Påtalar igen för personalen att inte lämna honom ensam. Får till svar att de inte har möjlighet att vara hos patienten under toalettbesök."
Fem dagar efter fallet, den 19 september kvart i fem på morgonen somnar Janne in.
Vi trodde att det skulle bli tryggt och bra för Janne att flytta in på särskilt boende. Vi övertygade honom om det, berättar svärdottern Jenny Wretman. Men det blev inte bra. Jan Wretmans sista tid i livet har lett till utredningar enligt lex Maria om vårdskada och lex Sarah om missförhållande i vården. Det skaver hårt hos Tobias och Jenny Wretman.
I köket hemma hos Jenny och Tobias blir det tyst en stund.
– Det tyngsta är hans lidande. Ingen ska behöva genomgå samma som pappa gjorde, säger Tobias.
– Det är inte en vård någon kan stå bakom. Det behöver komma ut för att det ska blir förbättringar, säger Jenny.
Christian är ledsen och känner tomhet över hur hans pappa slutade sina dagar.
– Det var ovärdigt. Jag fattar inte hur det kan gå till så här.
Fotnot. Journalanteckningarna är språkligt justerade.