Granskningen, som presenterades på tisdagen, gällde vård och behandling av covidsjuka personer på särskilda boenden för äldre.
Ungefär en femtedel av covidsjuka, eller misstänkt smittade personer, på äldreboenden har inte fått en individuell läkarbedömning. Och av de som har fått en personlig bedömning har den i de allra flesta fall gjorts över telefon. Ytterligare brister är att anhöriga ofta inte har fått information om sjukdomstillståndet, och att det inte går att följa vården och behandlingen av patienterna i deras journaler.
Att så många inte har fått individuella läkarbedömningar innebär i sin tur en stor risk för att de har fått fel behandling utifrån just deras tillstånd. Kanske hade vissa som dog överlevt, eller sluppit lidande, om så hade skett. Men klart är att regionerna inte har lyckats tillfredsställa allas rätt till en individuell medicinsk bedömning, som ska gälla oberoende av var en person bor.
Siffrorna från granskningen är allvarliga, men de kommer knappast som en blixt från klar himmel. Bristerna i coronahanteringen på äldreboendena har varit uppenbara sedan i våras. Och då handlar det inte bara om sådant som regionerna varit ansvariga för. Ett exempel är att viruset över huvud taget kunde spridas så snabbt och brett på boendena. Ett annat är den ihållande diskussionen om syrgasbehandlingar för de som drabbats av covid-19.
Behandling med syrgas vid svåra andningssvårigheter var till en början rekommenderat från Socialstyrelsen. Men mycket tyder på att den rekommendationen ändrades på grund av att syrgas inte fanns tillgängligt på äldreboendena (DN 30/9). Det skulle därtill vara upp till läkare att i varje enskilt fall bedöma om en covidpatient behövde syrgas, och i så fall skulle flyttas till sjukhus. Men någon sådan läkarbedömning var det ju väldigt många som blev utan.
Det är tydligt att regionerna har ett tungt förändringsarbete att driva igenom. Men med tanke på att alla regioner har gjort mer eller mindre samma grova fel pekar mycket på att problemet också finns på systemnivå. Äldreboenden är kommunernas ansvar, och där sker en överlappning med regionerna när sjukvård behövs på boendena. Ändå riktas all kritik mot regionerna.
Även regeringen sällar sig till kritikstormen. Till synes väl snabbt. Socialminister Lena Hallengren (S) säger till SR (24/11) att det är upp till regionerna att bättra sig. Att peka på regionernas ansvar har varit ett populärt svar från statsrådet. Men med tanke på hur allvarligt problemet är, borde inte en socialminister vara mer angelägen om att något görs än att enbart ge regionerna hemläxa? Inte minst eftersom Socialdemokraterna i vanliga fall gärna inför riktade insatser för att blanda sig i regionernas ansvarsområde.
Regionerna ska inte befrias från ansvar. Men med så allvarliga problem borde även Hallengren se över vad hon och regeringen kunde ha gjort annorlunda.